(1)子どもの安全を確保すべき、「熊本県子ども療育センター」と「熊本県中央児童相談所」（以下、児相）の連携が不十分ではなかったか。女の子の安全のために、母親から離しておく必要があったため、その子は、障害を持つ子どもが入所する「子ども療育センター」で暮らしていた。昼間は、隣接する松橋東養護学校に通っていた。女の子は、ここ１年ほど、週末や連休、祖母（母親の実母）のところに帰省していた。児相は、子どもが母親と過ごす時間を制限していたが、行政の知らないうちに、それが次第に長くなっていた。その際、もちろん祖母などの大人が一緒だったが。

(2)女の子は、次第に母親と一緒にいることを嬉しがるようになっていたが、そのことで周囲に油断が生じていなかったか。（もう大丈夫だろうというような）

(3)母親をケアし、見守るべき熊本市西保健福祉センターと、子どもの安全に責任を持つ児相や療育センター間で、つまり自治体間で連携が取れていなかったのではないか。子どもが戻ることを、熊本市西保健福祉センターに連絡していて、適切な対応を依頼していたら、熊本市はその間、母親へのケアを重点化できたのではないか。

他にも気になる点はあるが、ここまでにしておこう。要は、様々な条件を持つ人が親になっても、社会のサポートを受けながら生きていけること、そして、そんな親の子どもとして生まれても、社会のサポートを受けながら、幸せに育っていけることを、当たり前にしたい。まだまだ、道は険しいが、そんな環境を創るため、私の立場でできることから積み上げるしかない。